Charakterisierung von kleinen soliden Tumoren des Pankreas: Die Bedeutung des kontrastverstärkten harmonischen endoskopischen Ultraschall.

Kitano M, Kudo M, Yamao K, Takagi T, Sakamoto H, Kornaki T, Kamata K, Imai H, Yasutaka C, Okada M, Murakami T, Takeyama Y.

Charakterisation of Small Solid Tumors in the Pancreas: The Value of Contrast – Enhanced Harmonic Endoscopic Ultrasonography. Am J Gastroenterol 2012; 107: 303-310

Der kontrastverstärkte harmonische endoskopische Ultraschall (CH – EUS) ist eine neue Technik zur Darstellung der Parenchymvaskularisation. Von besonderem Interesse ist die Differenzierung solider Pankreasläsionen.

Die vorliegende prospektive  Studie untersucht die Genauigkeit der Differenzierung solider Pankreasläsionen durch kontrastverstärkten endoskopischen Ultraschall. Die Ergebnisse werden mit denen der Computertomographie und endosonographisch gestützten Feinnadelaspiration (EUS – FNA) verglichen.

Untersucht wurden 277 Patienten mit soliden Pankreasläsionen, welche bereits durch konventionelle EUS dargestellt wurden. Die endosonographische Untersuchung erfolgte mit dem Echoendoskop GF – UCT 260/ Olympus mit Aloka ProSound SSD alpha 10.

Als Ultraschallkontrastmittel wurde „Sonazoid“ (Daiichi-Sankyo, Tokyo, Japan, GE Healthcare Milwaukee; WI) appliziert. Sonazoid besteht aus  Perfluorobutan – Mikrobläschen mit Lipidhülle. Nach der Injektion erfolgte die  Darstellung des Pankreas über  90 sec. Anschließend erfolgte bei jedem Patienten die endosonograpphisch gestützte Punktion der Pankreasläsion mit einer 22 g oder 25 g Aspirationskanüle (Cook, Winston- Salem).

Die EUS – FNA erfolgte unter der komfortablen Bedingung des Beiseins eines Zytopathologen bis zum Erreichen von ausreichendem Material (bis 5 Punktionen).

Bei allen Patienten erfolgte die Computertomographie (64-Zeiler CT) mit Kontrast (Iopamilon, Bayer Yakuhin, Osaka, Japan).

Die endgültige Diagnose basierte entweder auf der Histologie des Operationspräparates (92/277 Patienten), der Zytologie/ Pathologie der endosonographisch gestützten Punktion (185 Patienten)  - davon  durch Nachbeobachtung über 12 Monate bei Patienten mit nicht maligner Zytologie/Histologie bei EUS – FNA (43 Patienten).

Folgende Fragestellungen sollten geklärt werden:

• Kann der kontrastverstärkte harmonische  EUS solide Pankreasläsionen differenzieren?
• Inwieweit sind kontrastverstärkter harmonischer EUS und Kontrast-CT vergleichbar?
• Werden die Ergebnisse der EUS  - FNA durch kontrastverstärkten harmonischne EUS verbessert?

Von den 277 Läsionen entsprachen 

n = 204: duktalen Adenokarzinomen,

n =   19: neuroendookrinen Tumoren, 

n =   46: inflammatorischen Pseudotumoren,

n =     6: Metastasen,

n =     2: solid-pseudopapillären Tumoren.

Basierend auf der Intensität der  Sonazoid – Anreicherung in den soliden Pankreasläsionen im Vergleich zum umgebenden Parenchym wurden vier Befundkategorien eingeteilt:

Nonenhancementkeinerlei Kontrastmittelaufnahme in der Läsion (n= 7/ 277),

Hypoenhancementverminderte Signalintensität im Vergleich zur Umgebung (n= 47/277),

Hyperenhancementverstärkte Signalintensität im Vergleich zur Umgebung ( n=20/ 277),

Isoenhancementhomogene Anreicherung, keine Differenzierung der Läsion im Vergleich zum

umgebenden Pankreasparenchym (n= 47/277).

Die Verteilung ist in der folgenden Tabelle abgebildet:

Eine Läsionen mit „Hypoenhancement“ in der kontrastversstärkten harmonischen EUS entsprach einem duktalen Adeno-Ca mit einer Sensitivität von 95,1 % und  Spezifität von 89,0%.

Für Läsionen < 20 mm betrugen Sensitivität und Spezifität 91,2% und 94.4 %.

Für neuroendokrine Tumore betrugen Sensitivität und Spezifität des kontrastverstärkten harmonischen EUS 78,9 % und 98,7 %.

Die Ergebnisse des kontrastverstärkten harmonischen EUS und des CT waren ohne statistisch signifikante  Unterschiede. In der Differenzierung kleiner Läsionen ( < 20 mm) war die kontrastverstärkte  harmonische EUS jedoch dem CT überlegen. 12 dieser kleinen Läsionen konnten im CT  nicht dargestellt werden.

Die Ergebnisse der EUS-FNA waren ähnlich im Vergleich zur kontrastverstärkten harmonischen EUS.

Sofern die Erkenntnisse des kontrastverstärkten harmonischen EUS mit denen der EUS – FNA kombiniert wurden, stieg die Sensitivität von 92.2 % auf 100 %.

Besonders anzumerken ist, dass alle in der EUS-FNA falsch-negativen Adeno – Ca sich mit „Hypoenhancement“ in der kontrastverstärkten harmonischen EUS darstellten. Somit ist das Merkmal „Hypoenhancement“ eine wichtige Entscheidungshilfe in der klinischen Praxis.

Zusammengefasst:

• Die kontrastverstärkte harmonische Endosonographie (CH-EUS) kann solide Pankreasläsionen zuverlässig differenzieren.

• Ein Hypoenhancement solider Pankreasläsionen in der kontrastverstärkten harmonischen EUS entspricht mit hoher Sensitivität und Spezifität einem duktalen Adenokarzinom.

• Die kontrastverstärkte harmonische EUS ist in der Beurteilung kleiner Pankreasläsionen (< 20 mm) der Computertomographie überlegen. Die sehr kleinen Läsionen, die in der CT-Diagnostik nicht dargestellt werden können, werden zudem durch kontrastverstärkten  harmonischen EUS in ihrem Vaskularisationsverhalten beschrieben.

• Die Kombination von kontrastverstärktem harmonischem EUS mit der EUS – FNA steigert die Einzelergebnisse der Verfahren.