Die Qual der Wahl: welche Nadel für welches Ziel?

Von Uwe Gottschalk

Camellini L, Carlinfante G, Azzolini F, Iori V, Cavina M, Sereni G, Decembrino F, Gallo C, Tamagnini I, Valli R, Piana S, Campari C, Gardini G, Sassatelli R. A randomized clinical trial comparing 22G and 25G needles in endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration of solid lesions. Endoscopy 2011;43:709-15.

 

Iglesias-Garcia J, Poley JW, Larghi A, Giovannini M, Petrone MC, Abdulkader I, Monges G, Costamagna G, Arcidiacono P, Biermann K, Rindi G, Bories E, Dogloni C, Bruno M, Dominguez-Munoz JE. Feasibility and yield of a new EUS histology needle: results from a multicenter, pooled, cohort study. Gastrointestinal endoscopy 2011;73:1189-96.

 

Itoi T, Tsuchiya T, Itokawa F, Sofuni A, Kurihara T, Tsuji S, Ikeuchi N. Histological diagnosis by EUS-guided fine-needle aspiration biopsy in pancreatic solid masses without on-site cytopathologist: a single-center experience. Digestive endoscopy : official journal of the Japan Gastroenterological Endoscopy Society 2011;23 Suppl 1:34-8.

 

Kida M, Araki M, Miyazawa S, Ikeda H, Takezawa M, Kikuchi H, Watanabe M, Imaizumi H, Koizumi W. Comparison of diagnostic accuracy of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration with 22- and 25-gauge needles in the same patients. Journal of Interventional Gastroenterology 2011;1:102-107.

 

Die Problematik einer Feinnadelpunktion mit zytologischem Ausstrich ist, dass lediglich zelluläre Veränderungen für die Entscheidung, ob malignes Material vorliegt, dienen müssen. Dies sind insbesondere Anisonukleose, Membranveränderungen des Zellkernes bzw. Vergrößerungen des Zellkernes. Insbesondere die Abgrenzung entzündlicher Veränderungen gegenüber gut differenzierten Malignomen bereitet hier Schwierigkeiten. Die Histologie erlaubt demgegenüber die Beurteilung der Architektur von Zellverbänden, die z.B. für die Diagnostik der Lymphome und der Stromatumoren essentiell ist. Die Arbeit von Iglesias-Garcia et al.1 beschäftigt sich diesbezüglich im Rahmen einer Multizenterstudie mit dem Einsatz der ProCore-Nadel, 19-Gauge Echotip (Cook Endoscopy Inc, Limerick, Ireland) zur Feinnadel-Biopsie (EUS-FNB). Es wurden bei 109 Patienten 114 intestinale oder extraintestinale Läsionen bzw. Lymphknoten punktiert. Obwohl die Komplikationsrate der EUS-FNA zwischen 1% und 2,5% liegt, traten in dieser zahlenmäßig kleinen Studie noch keine Komplikationen auf2. Die Sensitivität, Spezifität, der positive Vorhersagewert, der negative Vorhersagewert und die Treffsicherheit für die Diagnose eines Malignoms waren 90,2%, 100%, 100%, 78,9% und 92,9%. Diese Daten stimmen sehr optimistisch, wobei für eine definitive Aussage größere Datenmengen erforderlich werden. Die Studie zeigt jedoch, das es möglich ist, in der Mehrzahl der Fälle histologisches Material zu gewinnen (89,47%) und damit zu einer Treffsicherheit für ein Malignom von über 85% zu gelangen.

In der Single-Center-Studie von Camellini et al.3 wurde versucht, die Überlegenheit einer 25-Gauge gegenüber einer 22-Gauge-Nadel (solide Läsionen) bei einem randomisiertem Patientengut zu beweisen. Hierbei war ein Zytopathologe bei der Punktion anwesend, der die Punktionsprobe als adäquat beurteilte, wenn Zellen des Zielorganes vorhanden waren. Wenn nach fünf Punktionen kein Zellmaterial vorhanden war, erfolgte ein cross-over zum anderen Nadeltyp. Insgesamt wurden 129 Läsionen bei 117 Patienten mit einer mittleren Größe von 28 mm eingeschlossen. Bei der statistischen Auswertung konnte die angestrebte Überlegenheit der 25-Gauge-Nadel nicht bewiesen werden. Besonders entmutigend war deren Einsatz bei subepithelialen Läsionen. Hier war zwar ein leichteres Eindringen möglich, das zytologische Ergebnis enttäuschte jedoch. Demgegenüber zeigte sich jedoch, dass eine Punktion im aboralen Duodenum mittels 25-Gauge-Nadel bei stark angulierter Gerätespitze technisch leichter fällt und damit auch gehäuft zu einem cross-over von der 22-Gauge-Nadel führte.

Zu einem ähnlichen Ergebnis kamen Kida et al4, die beim gleichen Patienten mit beiden Nadeltypen punktierten (Tab. 1). Es erfolgten insgesamt 75 Punktionen mittels 25-Gauge- und 69 Punktionen mittels 22-Gauge-Nadel. Die Gesamtmaterialgewinnung war für die Zytologie 100% und für die Histologie 83%. Die diagnostische Treffsicherheit war bei der Zytologie 79% und bei der Histologie 85%. Unterschieden nach den Nadeltypen gelang mit der 25-Gauge-Nadel die Materialgewinnung für die Zytologie in 97% und in 56% der Fälle für die Histologie; für die 22-Gauge-Nadel lag die Ausbeute bei 97% bzw. 58% und unterschied sich damit nicht von der dünneren Nadel. Die diagnostische Treffsicherheit war bei der 25-Gauge-Nadel 73% (Zytologie) bzw. 60% (Histologie) und für die 22-Gauge-Nadel 66% bzw. 75%. Ein signifikanter Unterschied konnte damit zwischen den Nadeltypen nicht gefunden werden.

Gesamtzahl der Patienten

47

Durchschnittsalter (Jahre)

59,0 (34-86)

Pankreaskarzinom

24 (51%)

Submuköser TM

11 (23%)

Andere Pankreastumoren

4 (9%)

Chronische Pankreatitis

4 (9%)

Lymphknoten

3 (6%)

Gallenblasenkarzinom

3 (2%)



Tabelle 1: mit beiden Nadeltypen (22 Gauge, 25 Gauge) punktierte Läsionen (Kida et al. 4)



Der Wunsch, einen Zytopathologen während des Eingriffes an seiner Seite zu haben, ist in der täglichen Praxis zumindest in Deutschland nahezu nie realisierbar 5. Itoi et al. 6 untersuchten retrospektiv anhand von Pankreaspunktionen, ob die Abwesenheit des Pathologen einen Einfluss auf ihr Punktionsergebnis hat. In der Literatur wird bisher die unmittelbare Zusammenarbeit (rapid on-site cytology = ROSE) positiv bewertet 7-10. Es wird argumentiert, dass durch ROSE nicht nur die Anzahl der Nadelpassagen reduziert, sondern auch die diagnostische Ausbeute erhöht werden kann. In der Studie von Itoi et al. erfolgte die Auswertung von 355 Patienten. Bei einem Patienten mit einem 8 mm großen Tumor im Proc. uncinatus konnte der Punktionsweg nicht eingestellt werden, so dass eine Punktion von außen durchgeführt wurde. Dabei fand sich ein Adenokarzinom (warum hier überhaupt eine Punktion erfolgte, wurde nicht angegeben). Die mittlere Punktionshäufigkeit betrug 2,88 (1 bis 8 Punktionen). Alle Patienten erhielten prophylaktisch Antibiotika, was im westeuropäischen Raum nicht standardmäßig erfolgt. Benutzt wurden 19-, 22- und 25-Gauge-Nadeln – abhängig vor allem von der Lokalisation der Läsion (Kopf: 25 Gauge, 22 Gauge; Korpus und Schwanz bevorzugt 19 Gauge). Das gesamte Material wurde in Formalin gegeben und komplett auf Ausstriche verzichtet. Nur in 10 von 355 Fällen (2,8%) konnte kein für histologische Untersuchungen adäquates Material gewonnen werden. Bei der Intention to Treat-Analyse konnte so eine Treffsicherheit von 90,7%, eine Sensitivität von 89,5% und eine Spezifität von 95,6% erreicht werden. Nimmt man die 10 Patienten mit inadäquatem Material heraus, so beträgt die Treffsicherheit 93,3%, die Sensitivität 91,8% und die Spezifität 100%. Dies sind außergewöhnlich beeindruckende Zahlen, die dazu führen, dass die Untersucher zu dem Schluss kommen, eine Erhöhung der Zahl der Nadelpassagen und die konsequente Durchführung histologischer Untersuchungen gleichen die Abwesenheit eines Pathologen aus. Die Diagnose eines Malignoms erfolgt nicht nur auf der Basis von Zellatypien, sondern auch auf strukturelle Gewebsveränderungen, so dass hier zur histologischen Aufarbeitung eine Haematoxylin-Eosin (HE)-Färbung zur Anwendung kam. Diese wichtige Untersuchung kann der Pathologe in der Regel nicht „on-site“ erbringen, so dass es wichtiger erscheint, ausreichendes Material zur Beurteilung der Invasivität des Prozesses zu gewinnen. Die Frage, ob mit einem anwesenden Zytopathologen die Invasivität des Eingriffes gesenkt werden kann, war nicht Inhalt der Studie. Allerdings wurden nur 2 biopsiebedingte Blutungen (0,6%) berichtet.

Die durch die im deutschen Endosonographieregister (www.degum-eus.de) gewonnenen Daten von über 10.000 prospektiv erfassten Untersuchungen sind in guter Übereinstimmung mit den vorgestellten Studien. Wir konnten erwartungsgemäß zeigen, dass eine dickere Nadel mehr histologisches Material erbringt (19-Gauge in 74%, 25-Gauge in 41%), was jedoch nicht unbedingt zu einer höheren Komplikationsrate führt 11. Wegen der nur sehr geringen Anzahl relevanter Blutungen scheint hier noch keine definitive Aussage möglich (Ende 2012 erfolgt die Auswertung von dann insgesamt 20.000 Untersuchungen) 12.

 

Zusammenfassend unterstreichen die hier vorgestellten Arbeiten, dass die Gewinnung auch histologisch untersuchbaren Materials die Anfertigung zytologischer Ausstriche bei der EUS-FNB sinnvoll ergänzt. Schon mit Standardnadeln (22 Gauge; sogar 25 Gauge) gelingt dies in einem relativ hohen Anteil der Fälle (knapp 60% in der Arbeit von Kida et al.4, in über 90% der Fälle mit –je nach Lokalisation der Läsion- verschiedenen Nadeltypen in der Arbeit von Itoi et al. 6). Spezielle Histologie-Aspirationsnadeln wie die ProCore-Nadel (Hersteller: Cook) erlauben die Gewinnung von Histologiematerial in etwa 90% der Fälle, wobei dann aber auf Ausstriche verzichtet werden muss. Möglicherweise führt die Kombination von Zytologie und „Mikrohistologie“ oder die konsequente Gewinnung von histologischem Material ggf. mit speziellen Nadeln zu ähnlich guten Ergebnissen wie sie mit der Vor-Ort-Zytologie bei der Ausstrich-Zytologie erreicht werden (Abb. 1). Wahrscheinlich ist es sinnvoll, in jeder Abteilung verschiedene Nadeltypen vorzuhalten, um abhängig von Typ und Lokalisation der Läsion die optimale Nadel wählen zu können. 25 Gauge-Nadeln eignen sich wahrscheinlich besonders gut für Pankreaskopfläsionen, sind aber nicht generell den Standardnadeln von 22 Gauge überlegen. 

 

Literatur

 

1. Iglesias-Garcia J, Poley JW, Larghi A, Giovannini M, Petrone MC, Abdulkader I, Monges G, Costamagna G, Arcidiacono P, Biermann K, Rindi G, Bories E, Dogloni C, Bruno M, Dominguez-Munoz JE. Feasibility and yield of a new EUS histology needle: results from a multicenter, pooled, cohort study. Gastrointestinal Endoscopy 2011;73:1189-96.

2. Eloubeidi MA, Tamhane A, Varadarajulu S, Wilcox CM. Frequency of major complications after EUS-guided FNA of solid pancreatic masses: a prospective evaluation. Gastrointestinal Endoscopy 2006;63:622-9.

3. Camellini L, Carlinfante G, Azzolini F, Iori V, Cavina M, Sereni G, Decembrino F, Gallo C, Tamagnini I, Valli R, Piana S, Campari C, Gardini G, Sassatelli R. A randomized clinical trial comparing 22G and 25G needles in endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration of solid lesions. Endoscopy 2011;43:709-15.

4. Kida M, Araki M, Miyazawa S, Ikeda H, Takezawa M, Kikuchi H, Watanabe M, Imaizumi H, Koizumi W. Comparison of diagnostic accuracy of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration with 22- and 25-gauge needles in the same patients. Journal of Interventional Gastroenterology 2011;1:102-107.

5. Jenssen C, Dietrich CF, Burmester E. [Malignant neoplasias of the gastrointestinal tract--endosonographic staging revisited]. Zeitschrift für Gastroenterologie 2011;49:357-68.

6. Itoi T, Tsuchiya T, Itokawa F, Sofuni A, Kurihara T, Tsuji S, Ikeuchi N. Histological diagnosis by EUS-guided fine-needle aspiration biopsy in pancreatic solid masses without on-site cytopathologist: a single-center experience. Digestive endoscopy 2011;23 Suppl 1:34-8.

7. Vilmann P, Jacobsen GK, Henriksen FW, Hancke S. Endoscopic ultrasonography with guided fine needle aspiration biopsy in pancreatic disease. Gastrointestinal endoscopy 1992;38:172-3.

8. Wiersema MJ, Vilmann P, Giovannini M, Chang KJ, Wiersema LM. Endosonography-guided fine-needle aspiration biopsy: diagnostic accuracy and complication assessment. Gastroenterology 1997;112:1087-95.

9. Bhutani MS, Hawes RH, Baron PL, Sanders-Cliette A, van Velse A, Osborne JF, Hoffman BJ. Endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration of malignant pancreatic lesions. Endoscopy 1997;29:854-8.

10. Giovannini M, Seitz JF, Monges G, Perrier H, Rabbia I. Fine-needle aspiration cytology guided by endoscopic ultrasonography: results in 141 patients. Endoscopy 1995;27:171-7.

11. Gottschalk U, Dueffelmeyer M, Jenssen C. Ergebnisse und Komplikationen der endosonographischen Diagnostik - Auswertung der ersten 10.000 prospektiven Untersuchungen der deutschen Endosonographieregisters. Endo heute 2011; 24: DOI: 10.1055/s-0030-1271273

12. Gottschalk U, Jenssen C. Komplikationen in der Endoskopie (Endosonografie) Endo heute 2012; 25: 82